1. 事故概况  
        2008年5月17日约1204时，XX有限公司所属的中国籍集装箱船“D”轮与香港T公司所属的巴拿马籍杂货/集装箱两用船“M”轮）在威海以北约20海里处（概位37°51.7′N,122°15.7′E）发生碰撞，D轮当场沉没，无人员伤亡，船存燃油外泄并污染海域，构成重大水上交通事故。  
        2.事故有关情况  
        2.1 船舶概况  
        2.1.1 D轮  
        船名：D   
        国籍：中国   
        船舶种类：集装箱/杂货  
        总长：105.6米   
        型宽：16.6米   
        型深：7.4米  
        总吨：3952   
        净吨：2213  
        参考载货量:5700吨  
        主机功率：2000千瓦  
        航区：近海  
        建造时间与地点：2005年11月25日，江苏仪征江海船舶修造有限公司  
        本航次该轮载运集装箱62标箱由上海驶往鲅鱼圈港。  
        该轮本航次配备19名船员，持证船员的适任证书齐全有效，符合该轮船舶最低安全配员证书的规定要求。  
        2.1.2 M轮  
        船名：M国籍：巴拿马  
        船籍港：巴拿马  
        船舶种类：集装箱/杂货船  
        总长：150.17米  
        型宽：21.0米  
        型深：11.3米  
        总吨：10340  
        净吨：5598  
        载重吨:36303吨  
        主机功率：MAN K9Z60/105/9000HP  
        航区：A1+A2+A3  
        建造时间与地点：1982年4月  
        船级： RUSSIAN MARITIME REGISTER  
        建造地点: ROSTOCK ALEMANIA GERMANY  
        制造商: ROSTOCK VIBSCHIFFSWERFT NEPTUN  
        该轮持有的法定船舶证书齐全有效。  
        该轮本航次配备21名船员，持证船员的适任证书齐全有效，符合该轮船舶最低安全配员证书的规定要求。  
        航次任务：该轮从天津驶往上海港加载，目的港为亚丁。  
        2.2天气海况  
        事发水域的天气海况：东南风4级，能见距离约0.3海里。  
        3.事故经过  
        下述事故经过基于当事船舶值班人员的陈述和AIS记录信息，除非另有说明本报告中的时间是指北京时间，船位、航向和航速都来   自当事船舶的AIS记录数据。  
        3.1 D轮  
        2008年5月15日0800时许，D轮装载集装箱62个（其中甲板上装载27个）由上海开往鲅鱼圈，离泊时前后吃水分别为1.8米、3.4米。  
        17日1130时，船位37°48．′4N,122°20．′7E，航向305°，航速9．4节。  
        约1145时，二副到驾驶台接班，当时船长和一名值班水手在驾驶台，船位37°49．′7N,122°18．′4E,航向307°，航速9.4节，驾驶台两部雷达工作（无ARPA雷达，其中一部雷达置于4海里档），两部VHF分别保持在16、8频道守听，航行灯开启。  
        约1159时，船位37°51.2′N，122°16.2′E，航向约308°度航速约9.6节，雷达观测发现本船船艏左舷有雷达回波，为此船长命令航向向右让5度，紧接着又向右转了5度。  
        约1200时，船位37°51.3′N，12°30.6′E，航向318°，航速9.6节。雷达观测，二副感到有碰撞危险，拉汽笛一长声，船长命令右转向10度。  
        约1202时，船位37°51.5′N，122°15.7′E，航向321°，航速9.5节，船长命令右满舵。  
        约1204时，船位37°51.7′N，122°15.7′E，航向050°，航速4节。两轮发生碰撞。  
        约1210时，船长宣布弃船，全部船员先后转移到M轮上。弃船前，轮机长关闭了机舱“速闭阀”，但是未封堵船舶油舱透气孔，没  有关闭机舱门窗（4个门，1个天窗和1个应急通道）。随后，船舶快速左倾、艉部下沉。  
        约1227时，D轮沉没，概位37°51.7′N，122°15.8′E。  
        3.2 M轮  
        2008年5月15日1705时，船舶离开天津新港11段泊位到锚地修理锅炉。  
        16日约1730时，船舶从锚地载运钢结构（共计9840吨）开往上海港，离港前后吃水分别为7.2米、9.4米。  
        17日1130时，船位37°54．′9N,122°09．′7E，航向125°，航速10.3节。  
        约1140 时，船位37°54．′0N,122°11．′5E，航向126°，航速10．2节，二副到驾驶台接班，有一名值班水手在驾驶台当值。交班时，三副交待前方有船。  
        约1145时，两船相距6海里。 三副交班后离开驾驶台到餐厅吃午饭，随后船长也离开了驾驶台。二副雷达观测发现船艏前偏右方向上有目标回波。  
        约1147时， 船位37°53′.2N，122°12′.6E，航向约127°，航速10.3节，驾驶台有两部雷达工作，一部雷达在3海里距离档，一部在6海里距离档，两部VHF均保持16频道守听，航行灯开启。  
        约1157时，船位37°52.3′N，122°14.3′E，航向126°，航速10.4节。  
        约1200时，船位37°52．′0N,122°14．′9E，航向127°，航速10．3节，两船相距1.2海里，DCPA 0.2海里,二副命令值班水手将航向向左转5度，随后又向左转5度。  
        约1202时，船位37°51.8′N,122°15.2′E，航向112°，航速10.3节，两船相距0.5海里，DCPA 0.08海里,二副感到有碰撞危险，先后命令左转15度和左满舵。  
        约1204时，船位37°51.7′N，122°15.6′E，航向095°，航速4.2节，M轮船首碰撞D轮2舱与机舱的左舷连接处。  
        4.有关证据核定  
        根据两船的AIS记录数据和相关信息记录，参照事发当时值班人员的陈述，现将碰撞事故关键要素核定如下。  
        4.1 碰撞时间：  
        AIS记录回放显示：1204时两船位置接近重合，由于AIS显示的是两点（两轮的天线处）之间的距离，综合考虑两船的船舶尺度，加之此时M轮的航速由10.3节突然降至4.2节 ，D轮的航速由9.4节突然降至4.0节，有理由相信这是船舶碰撞后结果，此时间与D轮记录的碰撞时间（1205时）基本吻合。据此判定船舶碰撞时间为2008年5月17日1204时。  
        4.2 碰撞位置：  
        依据船舶碰撞时间，结合1204时AIS记录位置和D轮航海日志记录的碰撞位置，本报告采信的船舶碰撞位置为37°51.7′N，122°15.7′E。  
        4.3避碰行动  
        4.3.1 D轮  
        约1159时，船长先、后两次命令向右转向5度避让M轮。随后，二副拉汽笛一长声，船长又命令再右转10度，在船舶碰撞前约2分钟时，船长急令右满舵。  
4.3.2 M轮  
        约1200时，二副先、后两次命令舵工左转向5度避让D轮。约2分钟后，二副又命令左转15度和左满舵。  
4.4  碰撞部位与角度。  
        AIS记录的两船运动轨迹、M轮船壳上的碰撞痕迹和当事船员的陈述都表明，M轮（航向095°）船艏从D轮左正横后约45°的角度碰撞D轮（航向050°）左舷2号货仓与机舱接合部。  
        5.事故损害情况  
        5.1经现场勘验，M轮船艏左右各有一个破洞。  
        5.2 M轮当事船员陈述，M轮球鼻艏撞入D轮船体深约2米， 根据M轮球鼻艏尺寸及两船碰撞态势，D轮船体左舷破洞高约3.5米， 宽约2.5米左右。D轮当场沉没，船载集装箱随船沉没。  
        5.3截止至5月28日1200时，D轮水下沉船存各种燃油量79.809吨.溢出约10.888吨。碰撞事故导致的其它直接经济损失、海洋环境污染损害尚在进一步核实中。  
        6.事故原因分析  
        本报告主要根据AIS记录数据，并结合调查取证和当事方面的陈述，对本次船舶碰撞事故进行原因分析。  
        本起事故是两艘在航机动船在能见度不良水域发生的船舶碰撞事故，因而适用《1972年国际海上避碰规则》和《STCW78/95》公约。  
        6.1 D轮的行为及过失  
        6.1.1该轮航行于能见度不良水域时，值班人员（船长，三副和二副）没有保持正规了望，虽然在雷达上发现对方，却没有进行远近距离扫描以及雷达标绘或类似操作。该轮在保持正规了望、判断碰撞危险方面存在严重过失。其行为违背了《1972年国际海上避碰规则》第五条和第七条的规定。  
        6.1.2该轮雾中航行时，值班人员没有对当时的能见度情况充分考虑，仍以海上定速航行，其行为违反了《1972年国际海上避碰规则》第六条的规定和第十九条第2款规定。  
        6.1.3该轮雾中航行时，没有注意运用良好船艺，未做到谨慎驾驶船舶。其行为违背了《STCW78/95》公约有关航行值班规定与海员通常做法和《1972年国际海上避碰规则》第八条和第十九条的规定。  
        6.1.4发现业已与正横以前来船不能避免紧迫局面的情况下，该轮未将航速减到能维持其航向的最小速度或把船完全停住。其行为违背了《1972年国际海上避碰规则》第十九条第5款的规定。  
        6.2 M轮的行为及过失  
        6.2.1该轮航行于能见度不良水域时，值班人员（船长，三副和二副）没有保持正规了望，虽然在雷达上发现对方，却没有进行远近距离扫描以及雷达标绘或类似操作。该轮在保持正规了望、判断碰撞危险方面存在严重过失。其行为违背了《1972年国际海上避碰规则》第五条和第七条的规定。  
        6.2.2该轮雾中航行时，值班人员没有对当时的能见度情况充分考虑，仍以海上定速航行，其行为违反了《1972年国际海上避碰规则》第六条的规定和第十九条第2款的规定。  
        6.2.3该轮雾中航行时，没有注意运用良好船艺，未做到谨慎驾驶船舶。其行为违背了《STCW78/95》公约有关航行值班规定与海员通常做法和《1972年国际海上避碰规则》第八条和第十九条的规定。  
        6.2.4 发现业已与正横以前来船不能避免紧迫局面的情况下，该轮未将航速减到能维持其航向的最小速度或把船完全停住。其行为违背了《1972年国际海上避碰规则》第十九条第5款的规定。  
        6.2.5该轮雾中航行时，该轮二副没有注意运用良好船艺，未做到谨慎驾驶船舶，及早采取避让行动，鸣放声号，VHF呼叫和通知船长上驾驶台，直到两船形成紧迫局面后，才采取连续小幅度、左转向避让行动。其行为违背了《STCW78/95》公约有关航行值班规定与海员通常做法和《1972年国际海上避碰规则》第八条、第十九条和第三十五条的规定。  
        6.3碰撞事故分析结论  
        6.3.1在两船的碰撞紧迫局面形成之后，两船避让措施不当，是导致碰撞的直接原因。M轮左转向行为的过失程度较D轮右转向的过失程度更大。  
        6.3.2两船雾中航行时，未能按照《1972年国际海上避碰规则》规定保持正规了望，采用安全航速航行，正确判断两船之间业已形成的碰撞危险，并及早采取避免碰撞的行动是导致两船碰撞的间接原因。  
        7.事故教训及安全管理建议  
        本次事故，暴露出值班船员在遵守航行规则和值班规则方面存在严重疏忽，安全意识淡薄。因此，船公司应高度重视船舶安全管理，加大对船员的教育、培训力度，提高船员安全意识，督促船舶驾驶人员严格按照《1972年国际海上避碰规则》和《STCW78/95》公约的规定，保持正规了望和安全值班，使用安全航速，正确判断碰撞危险，及早采取避碰行动。因此，船舶管理人应切实履行船舶管理职责，加强船舶管理，提高船员的应急反应能力，并确保船舶、船员和岸基管理人员严格按照有关法律、法规及规定的要求及时报告船舶事故或险情。